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腰痛、血尿 ?小心结石作怪!泌尿科医师带你破解复发危机

来源:网友提交 2019-06-15 编辑:『共同呼吸』
 

时序进入夏天,是结石好发的季节,像是肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等问题,很容易发生或复发。结石发作痛起来可是会要人命的,令人痛不欲生……。因此,一旦出现腰痛、血尿等状况时,不可轻忽,可能是结石在作怪,应立即就医检查治疗。

Part 1 结石疼痛要人命!

炎夏就要到了,水喝得少、汗流得多的一群,往往是结石最爱找上门的那群人;在泌尿科门诊中,夏天是结石旺季,有结石的人,这时血尿、疼痛的机率也高。可别轻忽结石的严重性,痛起来不仅要人命,长期忽视,还能可能导致肾功能缺损!

有人形容,结石的痛胜过女性生产时的痛,痛起来不仅会脸色发白、冷汗直流,甚至想在地上打滚,而且无论怎么更换姿势都痛!卫生福利部双和医院泌尿科专任主治医师高伟棠说,门诊中确实曾遇过有些人是出国旅游,做了一些平时不常做的活动(如按摩、云霄飞车)后,突然出现即使打针吃药都压不下的疼痛感,很多人以为是不小心闪到腰,但却是结石在作祟。

结石到底是什么?

一般人常听到的肾结石,其实与输尿管结石、膀胱结石、尿道结石统称为「尿路结石」或「泌尿道结石」。「从结石的成因来看,是因为尿液中的阳离子与阴离子产生碰撞而出现沉积性结晶体,一旦结晶体过多,就会吸附在泌尿系统器官中。」高伟棠指出,水分的代谢绝大部分须经过肾脏,形成尿液后经由输尿管、膀胱、尿道排出,因此,只要泌尿系统的任何一处路径中出现结晶体,堵塞了信道,就会形成「尿路结石」。

若从化学成分来区分,尿路结石也分草酸钙、磷酸钙、碳酸钙、尿酸、胱氨酸等,最常见的是草酸钙结石,属于钙离子与草酸根的结合。结石形成后,可大可小,有的小如砂粒,有的大如鸽子蛋;且形状也不一,可能平滑、也可能凹凸不平如鹿角状。不过,越大越不平的结石,越容易卡在输尿管或尿道之中,造成许多后遗症。

别以为结石是舍利子,留着无妨。高伟棠说,结石其实是细菌与脏东西的综合体,对健康造成的直接伤害就是感染,「尤其是女性,经常觉得尿尿很热、腰有点痛,分不清是泌尿道发炎或结石时,如果反复发生,或以抗生素药物治疗两周后又复发,就会高度怀疑是有结石。」另外,临床上也有糖尿病患,只要体内有一点点结石,就引发败血症,最终导致肾脏积脓、影响肾功能,造成肾脏衰竭而须终身洗肾。

腰痛、血尿 ?小心结石作怪!泌尿科医师带你破解复发危机

10%国人有结石,最爱哪类族群?

尿路结石不但是夏天泌尿科相当常见的疾病,台湾地处亚热带也是好发的区域,有统计指出,国人约每10人就有1人有结石。高伟棠也提出,「一个人一辈子会有结石的机率为6成,而盛行率与所居住的地区、工作都有关联性。」

一般来说,尿路结石与遗传有关,如果父母有结石,子女成年后得到结石的机率也比一般人高,但除了遗传外,男性、中壮年(约30~50岁)、蓝领阶级等,都是结石的高危险群。「国内统计,男性与女性的结石比例约二比一,推估与工作型态有关。」一部分是常坐办公桌的白领族,因为少走动、憋尿而有结石;但高伟棠说,有更大一部分则是经常需要在大太阳下工作、流汗、水又喝得不够多的一群。

此外,若饮食太过精致、太咸或含钙量过高,有结石体质又特别喜爱豆类制品、菠菜、动物内脏或海鲜类等的人,发生结石的机率也会较高。当然,如果经常有排尿不顺、摄护腺肥大、痛风,或者曾经动过手术使尿道狭窄的人,也容易形成结石。至于若长期药物服用某些药物如胃药、治疗青光眼的药,也恐怕易生结石。另一个影响因素,则是水质问题,有些地区的水质矿物质成分高,当地居民的结石发生机率也会提高。

结石一定会有症状吗?

结石最常见的症状就是剧烈疼痛,且这种痛不会因为姿势改变而获得缓解,发作时间也不一定,痛感又是一波波的,高伟棠形容,结石的疼痛为「痛如刀割」,是属于深层的痛,有时多喝水、痛点还会移动,「如果是扭到腰,通常痛点比较一致。」有时还可能出现发烧,且有泌尿道发炎症状,如频尿、解尿灼热、浓稠、有怪味等。

如果分别来看,肾结石通常不会有症状,「肾脏像一个碗公,结石躲在里面多半安静,」除非是石头掉到输尿管造成阻塞,才会有突发性的疼痛。只是肾结石引起的疼痛,通常是在腰侧肋骨处,且是突然间发生的疼痛,也不会因为姿势转换而减少疼痛感。

常见突发腰痛、血尿症状

如果是卡在输尿管的结石,疼痛发作时就会有剧烈的绞痛,痛感属于放射状,且可能连腹股沟、大腿内侧,甚至连睾丸都痛,疼痛又是一阵一阵的,有时还会伴随明显的血尿,「此外,输尿管就在脊椎旁边,前方就是小肠与大肠位置,若因结石而阻塞就会释放发炎因子刺激肠道,有时会出现恶心、呕吐等现象。」高伟棠说,尿道结石时,也有激烈性的疼痛感,或有排尿不顺、血尿等症状,有时甚至在性器官可以摸到结石。

林口长庚纪念医院男性学及妇女泌尿科主任陈煜表示,门诊的结石病患有1/3是从急诊转来,大部分都是因剧烈疼痛难忍而就医。血尿则是结石很典型的症状,「有血尿又疼痛是好事,有十之八九都是结石与感染所致,偏向良性疾病,但若有血尿却不痛,年龄又大时,才需要特别留意恐为癌症居多。」

高伟棠表示,比较担心的是,有些因结石造成疼痛而急诊的病患,会在打一针不痛之后,却不到门诊继续追踪,「可能三个月后又因为痛或血尿就诊,一拖再拖,最后导致败血症或肾功能不好,相当危险,还可能致命。」他提醒,结石可大可小,虽然有4成的人可能终其一生不会发作,但对于有结石体质的人或曾经接受过治疗又复发的病患,实在不能轻忽。

Q: 结石要累积多久才会长大?

A:结石成长的速度与体质、结石成型态有关。陈煜指出,有些病患体内的结石10年仍维持在1公分,会安静的待在它的小房间里。但有结石体质的人,即使经过治疗清得很干净,半年后可能还会再长,「临床上就遇过有鹿角结石的病患,整颗肾脏堆满石头,开刀处理后,两、三年后又在同一位置原封不动的长出一样大小的结石。」

Q: 所有的结石都一定要处理?

A:陈煜表示,有些石头会静止不动的在肾脏中待着,可能只会偶尔痛一下,长的很慢,对肾脏的功能不会有影响,因此,只要定期追踪就好,但若是男性有摄护腺肥大问题又合并有膀胱结石时,建议积极处理。

Part 2 如何击退结石?

结石的起源来自于肾脏,但是,肾脏结石却不一定要急着处理,医师通常会优先处理输尿管结石;此外,结石是无法靠药物来消除的,唯有平时多喝水,才是排出结石的最好策略。

当泌尿系统出现结石,到底该不该治疗?林口长庚纪念医院男性学及妇女泌尿科主任陈煜认为,一般会根据症状、结石大小、位置,以及会造成尿路阻塞的严重程度及发炎感染状况,来决定或建议治疗方式,「通常结石大小在0.5公分以内,无论是在肾脏、输尿管或膀胱位置,都有很高的机率可自行排出,只要水喝得够。」

肾结石,若影响肾功能就需积极处理

陈煜指出,需要积极处理结石的关键在于:维持肾脏的功能。由于每个人的生理构造略有不同,管径有粗有细,但通常只要平均超过0.5公分的肾结石,或即使没超过0.5公分,却卡在肾脏与膀胱间信道,造成肾水肿现象超过两周以上时,就须积极处理。

「治疗是为了帮病患保留肾脏的功能,但如果肾结石发现得晚,肾脏内已经堆满石头,进而导致肾衰竭而丧失功能时,反而不是考量如何处理石头,会建议直接移除肾脏。」陈煜说。

输尿管结石,尿意无法排出须优先处理

大部分泌尿科医师都会优先处理输尿管结石,而非肾结石,原因在于肾脏的空间较大,若有石头产生,顶多只是造成疼痛、出血,除非是感染性结石(如鹿角结石)才必须积极处理。否则肾盂有一定的空间,当石头所在位置安静的待着,是不需要急着处理的。

「但当结石往下掉而卡在输尿管时,等于泌尿道的信道就被塞住了,尿液会无法顺畅排出,必须优先处理。」陈煜表示,输尿管的管径约0.5公分,若卡在输尿管的结石超过0.5公分,一般建议须及早处理。

膀胱结石,男性容易卡尿道致无法解尿

太小的膀胱结石通常很难从X光中照到,但也是一路从肾脏、输尿管掉下来的,「理论上能从输尿管掉到膀胱的结石,几乎都能从尿道排出,特别是女性尿道短,只要刚好冲到膀胱出口,就容易解出。」陈煜说,男性有比较高的风险会卡在尿道,但这时通常都已经疼痛难耐或出血而跑急诊,「会有点类似摄护腺肿大症状,解不出尿、膀胱胀大。」这时当然就要积极处理才行。

会卡在尿道的结石通常不大不小,或者形状尖锐;若是圆滑的结石也容易排出。在治疗时,不见得是把石头取出,而是将其震碎,让其变小后再由其自行排出。

膀胱结石以男性居多,一般会合并摄护腺肥大,因为挤压到尿道口而难以排出,?「这类石头类型常见如磷酸钙结晶体、草酸钙结晶体,或有尿酸过高等,如果观察取出的石头剖面,会发现如年轮般是一层一层累积而来,这也代表石头在膀胱内已累积一阵子了」。陈煜表示,这时病患会有血尿、感染症状,若又合并摄护腺肥大时,会考量透过开刀一并处理。

多喝水是预防关键

泌尿系统管腔最细的地方,像输尿管直径只有约0.5公分,所以,当肾结石或输尿管结石的宽径在0.5公分左右或以下,又没有合并肾积水,约有9成以上的机会可自行排出,只要采取保守治疗或持续追踪即可,这时医师都会鼓励病患多喝水,靠尿液的冲击把结石排出体外。

陈煜指出,临床上的确有药物可以预防结石,「体质偏酸的人,较容易产生结石,目前已有药物可让体质调整成碱性,可以使用在已有结石且清干净的病患作为预防复发之用;另一使用时机则是病患于治疗过程中,一时无法把石头清除干净时,使用此药能令石头不会再长。」只是大多数人并不愿意长期使用药物,因此,多喝水仍然是最关键的预防方式。

预防性药物,可预防复发之用

预防性药物的使用也有其适应症,若同时有尿道感染情况时并不建议使用。一般使用在病患的结石很多,且治疗过程需要有8年抗战,一次清除干净的机率很低下,「只要尿液检测时没有感染状况、白血球正常情形下,就会建议使用预防性药物。」

陈煜认为,目前并没有药物可以直接让体内的石头溶化或排出,包括市面上贩售宣称可清除体内结石的「化石草」等中草药,都没有实证医学证明有效。「不过,临床治疗摄护腺的药物甲型接受体阻断剂(Alpha–blockers),可让输尿管中下端的平滑肌放松,再搭配多喝水,是有机会让结石冲出来。」

4种侵入性治疗选择

利用药物让结石排出的机会并不多,几乎所有的结石治疗都必须使用到侵入性治疗。包括体外震波碎石、经皮肾脏结石摘除术、经尿道输尿管内视镜结石术与传统开刀取石术等。

1.体外震波碎石

适用肾脏及上端输尿管结石。体外震波碎石是从1980年代初期,就被开发用来击碎治疗累积在肾脏及输尿管的结石,但极少使用于膀胱结石,「主要是膀胱空间太大、不好定位,效果不佳。」陈煜指出,肾脏及上端输尿管结石的第一线治疗几乎以体外震波碎石为主,效果可达8成至8成5左右,会影响效率的因素,则与结石大小、位置及成分有关,「若为草酸结石、尿酸结石等较硬的结晶体,或者比较大的结石,必须施打至少2至3次。」目前健保规范若肾脏结石超过3公分、输尿管结石超过1公分者,不予给付。

陈煜解释,结石太大,表示质量也硬,因此,超过3公分以上的结石,利用体外震波碎石的效果的确不好,通常需采取内视镜与开刀的方式处理。此外,输尿管结石超过1公分也表示结石被包覆的很紧,即使用震波碎石将石头打碎,也很难自行排出。「临床上以开刀方式治疗输尿管结石,会发现石头几乎都与输尿管内壁连在一起。」

2.经尿道输尿管镜手术

当肾结石超过3公分、输尿管结石超过1公分,可采开刀手术处理,过去采取的开腹手术,在泌尿道手术日益精进下,现在已可用自然孔(如尿道)进入,利用微创方式处理石头,经尿道输尿管内视镜就是临床常用的微创手术。

经尿道输尿管内视镜手术是自尿道口放入一细管径的内视镜(输尿管镜),经由尿道、膀胱、输尿管的膀胱出口,进入输尿管中,将输尿管镜向上移到结石的下端,用目视直接以雷射或击碎器将结石击碎或夹出。

近3年来,国内已进口使用软式输尿管镜,是类似更小的胃镜,搭配雷射后,亦可处理肾结石,且因透过自然孔放入并无伤口,也属于低侵入性手术,复原也快速,但目前健保并不给付。不过,陈煜说,「超过1.5公分的肾结石,因为软式输尿管镜搭配的雷射瓦数不足,恐无法一次就打完,一般建议使用于1.5公分以下的结石。至于1.5公分以上是否能施打,则需与医师沟通,会综合评估考量其位置与成分而做决定。」

3.经皮肾脏结石摘除术(PCNL)

适用于体外震波无效后。对于肾脏内的大型结石,可以经皮肾脏结石摘除术,是直接从后腰际穿洞到肾脏中的结石位置,用雷射或超音波直接将结石打碎后取出,相对于开刀将肾脏打开取出石头,也属于低侵入性。但仍有开刀中出血或术后出血等风险,也有研究显示,可能埋下后期的动静脉瘤的机率。

通常此手术适用于超过1.5公分或2公分以上的肾结石,曾利用体外震波手术无效后,就可考虑使用经皮肾脏结石摘除术,效果比震波碎石来得好。陈煜指出,临床若发现结石超过3公分以上者,几乎都会优先考虑使用应皮肾脏结石摘除术。

4.传统开刀手术

可处理95%以上的尿路结石。「若遇到以上方法都无法清除的尿路结石,或者已经出现并发症需紧急处理,病患也不愿意不断地重复治疗时,最后一线的治疗方式就是传统剖腹手术。」

陈煜表示,几乎95%以上的尿路结石都可透过传统开刀手术处理,但因开刀仍有其麻醉或出血、感染等风险,临床使用机率已经不多。

复发率3成,预防之道要多喝水

尿路结石是很容易复发的疾病,根据统计,治疗完全后一至三年,会再复发的机率为30%,因此,建议治疗后一年需追踪一次,「追踪的好处是,若没再长就好好生活;万一又看到石头,更要密集追踪,改为三个月或半年一次。如此一来,就不会在不知情下又把石头养大。」

陈煜提醒,尿路结石的预防最重要是「多喝水」,除非有心脏功能不好或其他特殊状况有限喝水情况,否则只要肾功能正常,一般建议一天至少要喝2000c.c.,夏天更要喝满3000c.c.以上。且有结石体质或父母有结石的人,子女成年后更要记得多喝水。「一般不建议喝矿泉水,要喝纯水或开水。」饮食部分则须尽量维持均衡饮食,且与草酸钙有关的食物要少吃。此外,若有尿酸石、痛风石的男性,则须控制尿酸浓度,对于预防尿路结石也有帮助。

【本文摘自常春月刊435期】

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